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닥터마취과 2013.03.31 21:48

무수혈 수술 방법에는 어떤 것들이 있을까?



안녕하세요? 꿈을 만드는 곳, 몽공장을 운영하는 몽공장장입니다.

원래는 헌혈과 수혈에 대한 내용을 먼저 써보려고 했는데 어쩌다보니 무수혈 수술에 대한 글을 먼저 쓰게 되었네요.ㅋ

다음 번에는 헌혈과 수혈에 대한 내용을 쓰겠습니다. 기대해주세용~

본격적인 내용에 앞서 먼저 한가지 이야기를 보시겠습니다.

무수혈 수술하면 항상 빠지지 않고 나오는 여호와의 증인에 대한 이야기입니다.

이야기가 제법 길어 다 읽기 귀찮으신 분을 위해 아래쪽에 요약해두었습니다.ㅋ


 

벌써 몇 년이 지난 일이다. 어느 지방 종합병원에 파견을 나가 있는데 어느 날 응급실로 피투성이가 된 환자가 실려 왔다.

그는 늘 다니던 산으로 등산을 하던 중에 그를 멧돼지로 오인한 사냥꾼의 총격을 받아 온몸에 산탄이 박혔던 것이다.

수십 발의 탄환은 그의 배와 가슴을 뚫고 후복벽과 신장, 폐 등에 박혔고,

탄환이 지나간 자리에서는 압박으로는 도저히 감당할 수 없는 양의 출혈이 계속되었다.

이럴 때는 뒤돌아볼 것도 없이 환자를 대학병원으로 옮겨야 한다.

괜히 어설프게 치료하면서 시간을 끌면 회생가능성만 낮아지기 때문이다.

나는 환자의 양팔에 급히 수액을 달고 응급약을 투여한 후 수혈을 시작하면서 앰블런스로 환자를 옮겼다.

환자의 상황이 워낙 급박해서 나도 외래를 비워둔 채 앰블런스 옆자리에 탔고

파견 나온 인턴 선생은 환자 가족과 함께 뒷자리에 탔다. 그리고 앰블런스 안에는

만약의 경우를 대비해 병원에 준비되어 있던 피라는 피는 모두 실어놓았다.

대학병원으로 가면서 나는 뒷자리에 있던 인턴 선생에게

10분마다 환자의 혈압과 맥박을 체크하고 혈액팩이 비면 새로운 수혈액으로 교체할 것을 지시했다.

그런데 대학병원에 전화를 걸어 환자의 상태를 설명하고 집도를 부탁할 스태프를 수배하느라 정신이 없는데

뒷자리의 보호자가 “이렇게 피가 안 들어가도 괜찮아요?” 하고 인턴 선생에게 질문하는 소리가 얼핏 들렸다.

무슨 소린가 해서 뒤를 돌아보니, 환자의 양팔에 달린 혈액팩이 비었는데도 인턴 선생이 교체를 하지 않고 있었다.

“뭐해! 빨리 혈액 교체하지 않고!”

인턴 선생에게 큰소리로 고함을 질렀지만, 요란한 경광등 소리 때문인지 인턴 선생은 계속 링거액만 바꾸고 있었다.

나는 할 수 없이 고속도로 갓길에 차를 세운 뒤 뒷자리의 문을 열고 환자가 있는 곳으로 들어갔다.

여자 인턴 선생은 당황한 때문인지 두 눈에 닭똥 같은 눈물을 줄줄 흘리면서 혈액이 들어가야 할 주사관으로 계속 링거액만 주입하고 있었다.

나는 일단 급한 마음에 인턴 선생을 옆으로 밀어내고 수액병을 얼른 혈액팩으로 교체하고 대학병원에 도착할 때까지 직접 환자 옆을 지켰다.

산탄에 맞은 자리에서 계속 피하 흘러내려 이미 피바다가 되어버린 앰블런스 안의 모습이

어린 여자 인턴 선생에게는 감당하기 힘들 수도 있다고 생각했기 때문이다.

우여곡절 끝에 출혈하는 만큼 수혈이 이루어졌고, 미리 연락을 받은 대학에서는

우리가 도착할 때쯤 이미 수술준비까지 끝내고 있었기 때문에 다행히 환자의 생명에는 지장이 없었다.

나는 환자가 수술실로 들어가는 것을 보고 후배들이 있는 의사휴게실에 잠시 들러

앰블런스 안에서 인턴 선생이 패닉 상태에 빠져서 수혈을 제대로 하지 못하는 바람에 위험할 뻔했다는 얘기를 했다.

그러자 후배 하나가 아주 난감한 표정을 짓더니 이렇게 말했다.

“형……그친구 여호와의 증인 신도예요.”

나는 순간 머리가 아득해졌다.

환자의 혈관에 대신 흘러들어가고 있던 식염수가 생각났고, 수혈관을 잡고 우물쭈물하면서 눈물을 흘리던 인턴 선생의 얼굴이 생각났다.

그리고 그 순간에도 남편의 손을 잡고 간절히 회생을 기도하던 환자 아내의 얼굴이 겹쳐졌다.

나는 그날 태어나서 처음이자 마지막으로 여자의 뺨에 손을 댔다.

물론 아무리 급박한 상황이라 하더라도 여자 후배에게 손찌검을 한 행위가 정당한 일일 수는 없었다.

그러나 내가 빼앗아 든 인턴 선생의 수첩에는 ‘NO BLOOD. NO TRANSFUSION!' 이라는 글씨가 커다랗게 씌어 있었다.

다음날 아무리 생각해도 그냥 넘어갈 수는 없는 문제 같아서 진료를 마치고 같이 얘기를 해보기로 했다.

그날 우리는 수혈논쟁과 군복무 문제와 같은 세속적 주제에서부터, 굳이 표현하자면

기독교 원리주의와 같은 그 교파의 교리에 이르기까지 몇 시간에 걸쳐 얘기하고 또 논쟁을 벌였다.

덕분에 나는 그때부터 그 교파에 대해 상당한 관심을(우호적이든 비우호적이든 간에) 갖게 되었고,

그 교파가 벌인 헤프닝(80년대 종말이 온다고 세상을 떠들썩하게 한 일)이나,

원리주의적인 시각들에 대해 나름대로 그들의 시각에서 일부 이해를 할 수 있게 되었다.

그러나 공교롭게도 그로부터 얼마 지나지 않아 다시한번 사단이 벌어졌다.

일곱 살 된 어린아이가 교통사고를 당해 응급실로 들어왔을 때였다.

수축기 혈압이 80을 오르내리고, 맥박수가 120회에 이르는 전형적인 저혈량성 쇼크 상태였다.

상태가 급하지만 않다면 사전에 시티촬영을 해서 손상 부위를 확인하고 수술에 들어가면 좋겠지만,

의사의 편의를 위해 시티를 찍고 검사를 하는 동안 환자의 생명은 점점 궁지에 몰릴 수도 있었다.

요즘에는 의료사고의 가능성 때문에 아무리 급박해도 절차를 다 거쳐야하지만

(만약 절차를 거치지 않고 수술했다가 결과가 좋지 않으면 의사가 민형사상 책임을 질 수 있기 때문이다),

그때만 해도 생명을 구하기 위해서라는 명분만 있다면 수술부터 하고 보는 것이 원칙이었다.

그런데 한 가지 문제가 생겼다.

아이의 위급한 상황을 보면서 안절부절못하면서 눈물을 흘리던 아이의 부모가 완강하게 수혈을 거부한 것이었다.

수혈의 필요성을 아무리 설명해도 그들은 납득하지 못했다.

시간이 점점 흐르고 아이의 상황은 1분이 급한데, 그들은 ‘펜타스판’이라는 수액을 사용해서 수술을 해줄 것을 요구했다.

펜타스판은 고밀도 덱스트란 제제로서 몸에 수분이 부족할 때 혈관에 투여하면 혈관 내의 수압이 증가해서 혈압을 유지시키는 역할을 하는 링거액이다.

그러나 펜타스판은 출혈이 멈춰진 후, 수혈량을 줄이기 위한 제재로 사용할 수는 있지만,

출혈중이나 이미 대량의 출혈이 일어난 상태에서는 오히려 출혈을 조장하거나 혈액을 희석시키므로 대단히 위험한 것이었다.

그들은 우리의 설명과 설득에도 구하고 이미 교단에서 교육받은(수혈시에는 대체제인

펜타스판을 사용해달라고 의사에게 요구하라는 지침) 자료를 들고 완강하게 수혈을 거부했다.

차라리 아이가 죽게 되는 일이 있더라도 수혈을 받아 사는 것보다는 낫다고 말했다.

이제 더 이상의 입씨름은 피어보지도 못한 어린 목숨을 해치는 일일 뿐이었다.

나는 할 수 없이 수혈을 하지 않겠다는 약속을 하고 수술실로 올라갔다.

수술실로 올라가는 중에도 아이의 부모는 절대로 수혈을 해서는 안 된다며 몇 번씩이나 신신당부를 했다.

그들에게는 마치 자식이 생명보다 수혈의 문제가 더 중요한 듯했다.

그러나 수술팀에는 이미 수혈을 시작하기로 묵계가 이루어져 있었다.

때문에 아이의 혈액형에 맞는 혈액이 중앙공급실무인 이송장치를 타고 이미 수술실에

도착해 있었고, 내가 수술복을 갈아입고 수술실에 들어서기도 전에 마취과에서는 수혈을 시작하고 있었다.

당시 우리들의 젊은 혈기는 아이를 구하기 위해서라면 부모를 격리실에 잡아 가두는 일이라도 불사했을지 모른다.

드디어 수술이 시작되고 아이의 목에 연결된 굵은 중심정맥관으로 혈액이 빠른 속도로 들어가는 동안 나는 아이의 배를 열었다.

예상대로 우측간 절반 정도가 갈기갈기 찢어져 있었지만, 다행히 아이의 간을 한 시간 만에 부분절제해내는 데 성공했다.

이제 간 절제 부위에서 저절로 흘러내리는 피의 양만 많지 않으면 아이는 회생할 수 있었다.

나는 아이의 우축 옆구리에 드레인 호스를 네 개 정도 박아둔 채로 수술을 끝내고 복부를 봉합했다.

마취된 아이의 창백한 얼굴에는 조금씩 온기가 돌아오기 시작했다.

대량의 출혈이 멈추고 빠른 속도로 수혈이 진행된 효과 때문이었다.

그러나 수술 후 체크한 검사에서 아이의 혈액소 수치가 14정도의 수준은 되어야 하는데 7정도밖에 되지 않았다.

더 이상의 출혈만 없으면 버틸 수 있는 상황이었지만, 만약 수술 부위로 출혈이 계속 이어진다면 재차 수혈이 필요한 상황이었다.

우리는 아이가 중환자실로 옮겨지기 전에 수혈을 했던 수액관을 교체하고, 범행(?)의 흔적들을 모두 지워야 했다.

또 아이의 부모가 차트를 볼까봐 차트에 수혈딱지도 붙이지 않았고 수혈차트를 이중장부를 만들 듯이 따로 만들었다.

이를테면 완전범죄를 자신하면서 일단 아이를 중환자실로 보냈던 것이다.

그러나 돌아오는 대답은 같았다.

결국 아이가 중환자실로 옮겨진 뒤 나는 수술실 밖에서 초조하게 기다리고 있던 보호자들에게 수술 경과를 설명했다.

아이의 간이 파열된 상태에서 출혈량이 지나치게 많다.

만약 과다 출혈로 헤모글로빈 이라고 부르는 혈색소가 감소하면 혈액을 통해 조직에 산소를 운반하는

능력에 문제가 생기고 그로 인해 대사에 문제가 발생하면 수술 경과가 안 좋을 수 있다.

그리고 비록 지금은 부분 간 절제술을 시행하여 출혈이 멈추었지만, 현재 간의 절단면에서 작은 출혈이 계속되고 있다,

출혈이 계속될 경우에는 수혈을 하지 않을 수 없는데 수혈을 하지 않을 경우에는 생명을 보장할 수 없다 등등에 관해 설명했다.

그리고 아직도 수혈을 할 생각이 없는지에 대해 다시한번 물었다.

용지에 “나는 환자의 친권자로서 의사의 수혈 권유를 강력하게 거부하였으며

이로 인해 발생 가능한 모든 문제는 전적으로 본인이 질 것을 약속합니다.” 라는 각서를 받았지만 사실 그 각서는 의미가 없는 것이었다.

우리는 이미 아이에게 수혈을 했고, 수혈을 해야 할 상황이 또 온다면 역시 할 것이기 때문이다.

그것이 옳은 처신인지 아닌지는 판단할 수 없었다.

다만 종교적 신념을 존중하는 것과 아이에게 수혈을 하는 것은 별개의 문제라고 생각했다.

만약 환자가 성인으로서 스스로 수혈 거부를 했다면 그것은 어쩔 수 없는 일이지만,

이미 세상에 태어난 생명체로서 자기 의사를 아직 표현할 수 없는 아이의 삶과 죽음에 대한 결정권은 어느 누구에게도 없는 것이었다.

우리는 중환자실에서 드레인을 통해 흘러나오는 혈액의 양에 촉각을 곤두 세웠다.

수술 후 대개 네댓 시간이면 서서히 출혈량이 줄어들어야 하는데 드레인을 통해 흘러내리는 출혈은 수술 후 24시간 동안 거의 계속되었다.

비록 양이 많지는 않았지만 아이의 전체 혈액에서 이미 절반이 없어진 상태에서 그 정도의 양은 치명적이었다.

더욱이 출혈로 인한 빈혈이 교정되지 않아 혈액의 자연응고 기능도 약화되었다.

다시 측정한 혈액소 수치가 이번에는 6을 가리켰다. 호흡이 가빠지고 심장박동은 빨라졌으며 맥박은 110회를 가리켰다.

그렇다고 다시 수술을 해야 할 만큼 피가 많이 흐르는 것도 아니었다. 다시 수술을 해도 더 해줄 것이 없었다.

신선한 전혈을 3~4파인트만 수혈해준다면 정말 드라마틱하게 좋아질 수 있는데,

부모가 수혈을 계속 거부하고 있으니 속수무책으로 지켜볼 수밖에 없는 상황이었다.

수술실이라면 보호자 출입금지 구역이라 몰래 수혈이 가능하지만,

중환자실은 보호자들이 멀리 유리문 너머로 자주 지켜보는데다 하루에 네 번

면회시간까지 있어서, 설령 유리문으로 보이지 않는다 하더라도 수혈을 한다면 면회시간과 면회시간 사이를 이용해야 한다.

또 링거를 투여하는 수액관으로 피가 투입되면 수액관 자체를 교체해야 하는데, 그러자면 아이의 팔을 벌집을 만들어놔야 한다.

우리는 궁리 끝에 한 가지 방법을 고안해냈다.

스테이션에 혈액 봉지를 두고 10cc 주사기에 혈액을 담은 다음, 아이의 팔에 달린 링거줄에 슬쩍 주사기를 꽂아 주입을 하자는 것이었다.

그렇게 하면 원래 링거 관에도 일부 역류된 피가 보이므로 수혈 흔적이 전혀 남지 않는 것이다.

우리는 중환자실에서 일하는 중간중간 눈치를 보며 주사기에 피를 담아 아이의 팔에 주사를 했다.

내가 수술실에 들어가면 다른 레지던트가 그 일을 맡았고, 또 그 다음에는 다른 누군가가 그들이 입구에 보이지 않으면 아이 옆에서 얼쩡거리다가

슬쩍 주사를 하는 식으로기상천외한 방식의 수형이 진행되었다.

그리고 놀랍게도 우리는 이틀 동안 그런 방식으로 무려 3파인트의 혈액을 수혈할 수 있었다.

그러한 우여곡절을 겪으며 아이의 건강은 다시 회복되었다.

녀석은 간의 절반이 날아갔음에도 황달이나 다른 대사 이상을 보이지 않았고 2차 감염도 없이 아주 빠른 속도로 건강을 회복했다.

그리고 중환자실에서 일주일을 넘긴 다음 씩씩하고 건강하게 퇴원을 하게 되었다.

그런데 아이가 퇴원하던 날 사단이 생겼다. 아이의 부모가 하얗게 질린 모습으로 나를 찾아온 것이다.

그들의 손에는 퇴원비 계산서가 들려 있었는데, 상세진료비를 보고 자신의 아이가 수혈을 받았다는 사실을 알게 되어 그것을 따지러 온 것이었다.

어떠한 변명의 여지도 없는 상황이었다.

일반 병동에 있는 동안 보호자가 차트를 보게 될까봐 차트에 혈액전표도 붙이지 않고

따로 이중장부를 만들다시피 하면서 완전범죄(?)를 했는데 우리의 비밀은 엉뚱하게도 계산서의 치료 내역에서 발각이 되고 말았던 것이다.

사실 그 다음의 일이 어떻게 진행되었는지는 구차하게 얘기하고 싶지 않다.

아무리 어려운 일이라도 결국 사람 사는 세상인데 해결이 되지 않았겠는가. 하지만 아무리 생각해도 이상했다.

원래 종합병원의 퇴원비 계산서는 수술비, 마취료, 진찰료, 입원료, 투약료, 처치료, 약품료와 같은 항목으로

청구되기 때문에 상세진료비 계산서는 보호자가 특별히 요구할 경우에만 발급되며 또 그런 경우는 거의 없는 일이었다.

아무래도 미심쩍어 그 경황중에 원무과에 내려가서 그 내막을 알아보았다.

그리고 원무과 여직원으로부터 보호자가 어떻게 상세진료비 명세서를 요구하게 되었고

수혈 내역까지 상세하게 알게 되었는지에 대해 듣는 순간 화가 머리끝까지 치밀었다.

사람에 대한 분노가 그렇게 컸던 적은 그때가 처음이었다.

그 문제의 인턴 선생이 이번 일에도 개입한 것이었다.

놀랍게도 그들은 인턴 선생을 찾아가서 아이에 대한 상의를 했고(나는 종단의 교우들이, 다니는 집회장소가 달라도 알음알음으로

그렇게 넓고 깊은 인간관계를 가지고 있다는 사실을 그때 처음 알았다), 인턴 선생이 아이의 상황을 알아봤던 것이다.

당시 그 인턴 선생은 병원에서 왕따가 되다시피 해서 중환자실이나 수술실 출입을 하지 못해

우리가 수혈을 한 것은 알지 못하고 있었는데, 보호자에게 아무래도 수혈을 한 의심이 가니 꼭 상세진료비 명세서를 확인해보라고 가르쳐준 것이었다.

나는 그때 그 인턴 선생에 대한 징계위원회 소집 요구를 두고 고민을 할 정도로 화가 많이 나 있었다.

그 정도의 사안이라면 가운을 벗길 수도 있는 일이었다.

그런 생각을 가진 사람이 의사가 된다면 앞으로 심각하고 치명적인 상황을 만들 수도 있으므로

의사면허를 아예 박탈시켜야 하는 것은 아닌지 진지하게 고민이 되었다. 나는 우선 당사자의 이야기를 먼저 들어보기로 했다.

경우에 따라서는 이 친구의 인턴 수련을 정지시킬 마음의 준비까지 하고 있었다.

저녁식사를 함께 하면서 나는 먼저 대략 다음과 같은 내용의 질문을 했다.

“개인의 종교적 신념은 존중받아야 한다. 그러나 어린 자식의 운명까지 부모의 신념으로 결정할 수는 없다.

누구든 삶보다 죽음의 문제가 중요할 수 있다. 이차돈의 순교나 천주교 박해 때 나는 하느님을 믿는다.’라는

말 한마디를 남기고 수없이 죽어간 순교자들처럼, 왜국의 개가 되느니 차라리 죽겠다는 열사들이나,

타인의 피를 수혈받느니 차라리 죽겠다는 당신들의 죽음이나 같은 선택의 문제라는 점은 인정한다.

그러나 아무리 이해를 하려고 해도 아이의 삶 혹은 신념이 다른 타인의 삶에까지 개입하려는 것은 이해할 수 없다.

자식이야 어쩔 수 없이 그렇다 치더라도 지난번에 앰블런스에서 자네 때문에 적시에 수혈을 받지 못한 환자는

왜 자네의 종교적 신념으로 그런 상황에 처해야 하나? 그만큼 자네의 신념이 절대적인 것인가?”

내 질문에 대한 그녀의 답은 이랬다.

“나는 신앙을 가진 사람이다. 선생님께서 말씀하신 대로 신앙은 확신이다. 그것에는 인간의 이성으로 이해할 수 없는 맹목성이 존재한다.

믿음이란 문자 그대로 믿어버리지 않으면 존재 가치가 없다. 나는 내 종교를 믿고 있고 믿고 있다는 말은 곧 ‘따른다’는 뜻이다.

선생님의 관점에서는 ‘왜 다른 사람의 죽음에까지 개입하느냐?’라는 질문이 당연하다고 생각한다.

그러나 ‘믿음’을 확신하는 내 관점에서는 그냥 두는 것이 그 사람에 대한 구원이다.

만약 내가 나 자신과 타인에 대해 이중 잣대를 가지고 있다면 아예 ‘믿음’ 자체를 버리는 것과 같은 것이다.

그러므로 비록 소수로서 존중받지 못함은 알지만, 그래도 나는 내 믿음대로 행할 수밖에 없다.“

사실 이러한 이야기들은 내 관점에서 보면 그녀의 말이 틀린 것이 될 수도 있고, 그녀의 관점에서 보면 내가 틀린 것이 될 수도 있다.

그러므로 이 대목에서 수혈의 의미를 이야기하거나 에니즈나 간염 등의 사례를 들어서 수혈금지의 정당성을 주장하는 것은 아무런 의미가 없다.

나는 다시 물었다.

“그렇다면 스스로 그냥 그 상황에서 죽으면 되지, 왜 수혈이 의무가 되는 ‘의사’의 길을 택했는가?

만일 그것이 확신이라면 다른 직업을 택했어야 하지 않나?”

그녀는 또 이렇게 대답했다.

“애석하게도 우리 교파에는 의사가 거의 없다. 아주 드물게 나이가 들어서 우리의 교리에 믿음을 가지고 뒤늦게 입문하게

된 의사가 몇 분계시지만, 그 수가 극히 적다. 더욱이 수혈을 거부한다고 해서 죽음을 쉽게 생각한다는 뜻은 아니다.

우리도 생명을 중요하게 생각하고 최선을 다해 살고 싶다. 다만 수혈을 해서까지 살고 싶지는 않다는 것이다.

때문에 우리들을 위해서 수혈 없이도 사람을 살릴 수 있는 최대한의 노력을 하거나 그러한 의술을 발전시켜야 하는 의사들이 있어야 한다.

만약 선생님 같은 분이 내 담당 의사가 된다면 나는 원하지 않은 수혈 때문에 정신적인 불구자가 되거나,

수혈을 하지 않을 경우에도 사실 속수무책으로 죽게 될 것이다.

하지만 단 한 사람의 생명도 소중하다는 전통적 가치 기준으로 보면 수혈을 거부하는 우리들의 목숨도 중요하지 않은가.

백만 명 중에 한 명이 앓고 있는 희귀병 치료에는 일류 의사들이 매달리면서, 백만 명이 넘는 우리들의 문제에는 아무도 관심이 없다.

우리도 대수술을 받으면 두렵고 무섭다. 이럴 때 우리들을 위해서 어떤 의사가 그나마 수혈을 받지 않고도 최대한

생존율을 높여줄 수 있는 연구와 배려를 해준다면, 지금보다는 훨씬 많은 사람들이 살아남지 않겠는가? 이것이 내가 의사가 된 이유다.“

사실 나는 인턴 선생이 가진 종파에 대해 거부감을 가지고 있지는 않았다.

다만 의사로서 수혈 문제와 국가의 일원으로서 군복무 문제 등이 마음에 들지 않을 뿐이다.

그 사람들이 지키려는 원리주의적인 삶은 어떤 면에서는 현재 타락한 기성교회에 대한 모범이 될 수도 있다.

그 사람들은 생명을 담보로 성서에 씌어진 ‘피를 취하지 말라.’라는 구절을 그대로 지킬 만큼 소위‘말씀’을 지키려고 노력하고 사는 사람들이다.

즉 수혈 문제를 일으킨 만큼 다른 기준도 그만큼 엄격하다는 뜻이다.

나는 그녀의 오류를 그쯤에서 덮어두기로 했다.

그녀가 외과나 내과처럼 수혈로 인해 타인의 생명을 위협할 수 있는 전공을 택하지 않는다는 조건으로 더 이상 그 문제에 개입하지 않았다.

지금 그녀는 진단 방사선과 진단의 과정을 마치고 같은 교인들이 주로 이용하는 의원을 개설해서 진료중이며,

교인들이 심각한 외상이나 기타 위험한 상황에 빠졌을 때, 자신들의 방식으로 문제를 해결하도록 조언을 하고 있다.

그리고 혈액학회 회원으로서 대체수혈 문제에 나름대로 많은 연구를 하고 있는 것으로 알고 있다.

환자가 위험한 상태에 빠지지 않도록 최선을 다해야 하는 의사로서 수혈거부라는 종교적 신념과 맞닥뜨릴 때 의사는 과연 무엇을 먼저 존중해야 할까.

참 난처한 질문이 아닐 수 없다.

- 박경철, 시골의사의 아름다운 동행 중에서 -



요약 : 산탄총을 맞고 수혈이 필수적인 환자에게 여호와의 증인인 인턴이 수혈을 하지 않아 생명이 위험할 수도 있었다.
 
        그 후 여호와의 증인 부모를 둔 아이를 수술해야하는데 수혈을 하지 않고는 힘들어 몰래 수혈을 했고 아이는 완쾌할 수 있었다.

        하지만 부모에게 수혈한 사실이 들통났고, 그 이유는 아까 그 인턴이 부모에게 알려줘서 들통난 것이다.

        결국 그 인턴은 수혈과 무관한, 즉 환자의 생명을 다루지 않는 과를 전공하기로 하고 인턴 수련을 계속할 수 있었다.





어떻게 보셨습니까? 일단 환자의 의사와 권리를 존중해주는 것이 최우선이긴 하지만 과연 이런 상황에서 저라면 어떻게 할지는 잘 모르겠습니다.

깊게 생각해본 적도 없고 그들의 교리나 가르침이 어떠한지도 자세히 모르니깐요.

하지만 지금까지 수련과정 중에 여호와의 증인 환자를 여러 차례 만나보았고, 다행히 수혈없이도 무사히 넘어갈만한 수술들이었기에

극단의 선택으로 치닫지 않아도 될 상황들에 그저 감사할 따름입니다.ㅋ

다만 앞으로 의학발전을 통해 이런 환자들까지도 능히 존중해줄 수 있는 의료환경이 되길 바랄 뿐입니다.

게다가 이런 종교적 이유뿐만 아니라 의학적 이유에서 수혈을 거부하는 환자의 수가 적지만 증가하는 추세라고 합니다.

곳곳에서 무수혈 센터가 설립되고 있고 수혈의 부작용과 핼액 수급 문제 등으로 

가급적 수혈은 자제하자는 분위기로 흘러가고 있는 것 또한 사실입니다.

그래서 오늘은 수혈없이 수술 가능한 방법이 어떠한 것들이 있는지 소개해보고자 합니다.










무수혈이라고 하면 말 뜻에서 수혈을 절대 하지 않는다는 말이라고 받아들일 수 있겠지만 꼭 그런건 아닙니다.

(여호와의 증인 신도 중 일부에서는 어떠한 형태의 수혈도 모두 거부하는 사람도 있다고 합니다만...)

대부분의 무수혈 센터에서는 '자가 수혈' (Autologous Transfusion)이라는 방법을 이용하게 됩니다.

즉, 남의 피를 받는 것이 아니라 본인의 피를 다시 수혈받는 방법을 말합니다.

자가 수혈에는 크게 네가지 방법이 있는데, 아래와 같습니다.

1) 수술 전 혈액예치

2) 수술 중 혈액희석

3) 수술 중 혈액회수

4) 수술 후 혈액회수


네번째 수술 후 혈액회수 방법은 효과적이지도 않고, 잘 사용하지도 않으니 제외하고 나머지 3가지에 대해 하나씩 살펴보도록 하겠습니다.

의사는 자가수혈을 고려하는 환자에게 위의 여러 방법 (자가수혈 및 동종혈액수혈) 각각에 대해 효과와 위험을 설명하고,

환자에게 스스로 선택할 수 있는 기회를 제공해야 한다고 2011년판 수혈 가이드라인에서 밝히고 있습니다.










일단 가장 많이 이용되는 방법으로 수술 전 혈액예치 방법을 들 수 있습니다.

이 방법의 단점은 수술 전 미리 혈액을 뽑아 보관했다가 수술 중에 주는 방법이라서 갑작스런 수술에는 사용할 수 없다는 점입니다.

수술 전 혈액예치법은 수술이 예정된 날로부터 수술 전에 1∼2주 간격으로 수술시 필요한 혈액량만큼 미리 채혈하여

보관해 두었다가 수술 중에 수혈하는 방법으로 자신의 몸을 한번 떠난 피가 다시 자신의 몸으로 들어오게 되는 겁니다.

일부 여호와의 증인들은 이렇게 한번 자신의 몸을 떠난 피는 자신의 것이 아닌 것으로 간주하여 이런 방법은 거부하는 경우도 있습니다.

수술 전 혈액예치법에서 미리 혈액을 뽑아 저장할 수 있는 양은 개인의 건강 상태와 수술의 종류에 따라 다르게 됩니다.
 
혈색소 수치 (헤모글로빈, Hb)가 11.0 g/dL 이상이면 1주 간격으로 1회씩 채혈할 수 있으며

최대 3-5 회까지 혈액을 채혈하여 예치할 수 있습니다. 마지막 채혈은 수술 72시간 이전에 합니다.

이렇게 채혈 간격과 최대 회수의 제한을 두는 이유는 헌혈된만큼의 혈액이 다시 생성되는데 일정시간이 필요하며

또한 혈액이 저장된 상태로 보관될 수 있는 기간이 제한되기 때문입니다.

자신의 혈액을 다시 수혈받는 것이므로 타인의 혈액 수혈을 받았을 때 나타날 수 있는 단점인 

수혈거부반응이나 에이즈, 간염 등의 감염을 예방할 수 있다는 장점이 있습니다.











다음으로 수술 중 혈액희석법에 대해 알아보겠습니다.

수술 중 혈액희석을 위해 '급성 동량성 혈액희석' (acute normovolemic hemodilution, ANH)이라는 방법이 이용됩니다.

말이 참 어렵지요? 급성이니깐 빨리란 말이고, 동량성이니깐 양을 같게 한다는 말이고, 혈액희석이니깐 혈액을 묽게한다는 뜻입니다.ㅋ

그래도 역시나 무슨 말인지 감이 잘 오지 않지요?

아래의 그림을 보면서 어떤 방법으로 이루어지는지 살펴볼게요.





급성 동량성 혈액희석에 대해 마땅히 잘 설명된 그림이 없어 여러 이미지를 짜집기하여 만들어보았습니다.

위와 같은 방법에 따라 행해지게 되는데요, 우선 수술 직전 혹은 마취 유도 후 필요한 혈액을 채혈하게 됩니다.

이 과정은 일반적인 헌혈 과정과 동일한 방법을 이용하게 되며, 채혈된 혈액은 혈액백에 보관되게 됩니다.

(채혈이 완료된 후라도 앞서 말했듯이 이미 한번 몸을 떠난 피는 인정하지 않는 여호와의 증인도 있으므로 채혈에 이용된 라인을 그대로

연결해 두어야 하는 경우도 있습니다.)

이렇게 단시간에 많은 피를 채혈하게 되면 혈관 내의 용적이 부족해지므로 저혈압과 같은 현상이 나타날 수 있습니다.

그러므로 부족한 양만큼 교질액이라는 수액을 통해 보충해주게 됩니다.

혈색소가 없는 수액을 이용해 보충해주다보니 당연히 체내 혈색소는 줄어들게 되며,

결과적으로 혈관내 용적은 그대로지만 혈액이 묽어지게 됩니다. 여기까지 읽으시면 왜 이름이 급성 동량성 혈액희석인지 아시겠지요?

그 후 수혈이 필요한 경우 방금 채혈해 둔 혈액을 이용하여 수혈하게 되는 방법입니다.











마지막으로 수술 중 혈액회수 방법에 대해 설명드릴께요.

앞서 말씀드린 두가지 방법보다 좀 더 정교한 기계의 힘을 빌리게 되는 방법입니다.ㅋㅋ

바로 셀 세이버 (Cell saver)라는 기계를 이용하게 되는데요, 이 기계는 MBC드라마 골든타임에도 등장한 적이 있습니다.







바로 위와 같이 생긴 기계가 '셀 세이버'인데요.

수술 부위에서 출혈로 인해 나온 피를 흡인하여 원심분리 과정을 통해 피를 식염수를 이용해 세척 후 다시 환자에게 돌려주는 원리입니다.

그림에서 A라고 표시된 부분에 흡인된 피가 모이게 되구요, 일정량이 모이거나 세척버튼을 누르게 되면 B라고 표시된 기계에서

세척과정을 거쳐, C라고 표시된 혈액백에 세척된 피가 모이게 됩니다.

그럼 필요시 C에 모인 혈액을 다시 환자에게 수혈하는 원리입니다.

즉, 그냥 버려지게 되는 피를 다시 한번 이용하게 되는 아주 훌륭한 방법인데요, 문제점이 있습니다.






역시나 골든타임의 한장면을 통해 셀 세이버의 문제점을 짚어 볼께요.

제가 열심히 본 건 아니고 그냥 지나가다 이 장면을 보게 되었는데요. (그래서 전후 사정은 잘 모릅니다.ㅋㅋ)

교통사고로 응급수술 중 수혈 할 피가 모자라게 되자 셀 세이버를 준비해달라고 합니다.

하지만 마취과 의사는 못 쓴다고 하지요. 하지만 수혈하지 않게되면 죽게될 상황이라 어쩔 수 없이 쓰게 됩니다.

왜?? 뭐 때문에 마취과 의사는 셀 세이버 사용을 주저하고 있을까요?

교통사고로 내부장기에 손상을 입은 환자라는데 주목할 필요가 있습니다.

내부장기 중 대장같은 곳에 손상이 있을지도 모르구요, 대장이 뚫렸다면 그 속에 있는 장내세균에 의해 혈액이 오염되었을 가능성이 높습니다.

즉, 세균에 오염된 피를 다시 환자에게 재수혈해야 하므로 마취과 의사는 반대하고 있는 겁니다.

이런 이유에서 셀 세이버는 세균이나 종양세포로 오염된 혈액은 쓸 수 없다는 단점이 있습니다.

또한 다량의 재수혈을 하게 되면 응고장애와 같은 부작용이 나타날 수도 있구요.












자가 수혈에는 다음과 같은 장점이 있습니다.

1) 바이러스성 간염 또는 에이즈 등 수혈전파성 질환의 위험성이 전혀 없습니다.  

2) 다른 사람의 혈액에 노출되지 않아 동종면역을 예방할 수 있습니다.

3) 용혈성, 발열성 및 알러지성 수혈부작용을 예방할 수 있습니다.

4) 희귀혈액형을 가진 환자인 경우 자신의 혈액으로 수혈용 혈액을 확보할 수 있습니다.


이러한 이유에서 자가수혈의 비율을 높여야 한다는 주장이 제기되고 있지만 모두가 자가수혈의 대상이 될 수 있는 건 아닙니다.

다음과 같은 환자에게서는 자가수혈의 금기로 알려져 있습니다.

1) 전반적인 신체 상태가 불량하고 헤모글로빈 수치가 11g/dl 미만인 자.

2) 균혈증.

3) 협심증, 대동맥협착증 등의 심장질환을 가진 자.

4) 최근에 경련(seizure)의 병력이 있었던 경우.

5) 암과 같은 악성질환을 가진 자.


끝으로 수혈요법 실시 및 혈액제제 사용에 대한 '2011년 수혈 가이드라인' pdf 파일 첨부합니다.

필요하신 분은 다운로드하여 읽어보십시오.






  • JISIK 2013.03.31 22:16 ADDR 수정/삭제 답글

    공장장님
    동종면역이라고 쓴 부분을. 생각난 것인데
    수혈을 하게되면 혈액내의 항체도 같이 옮겨지니 예를들면 신종플루 백신을 맞은사람의 피를 수혈하면 백신을 맞은것과 같은 효과를 낼 수도 있나요??

    • 몽공장장 2013.04.01 20:06 신고 수정/삭제

      안녕하세요~ 지식님~
      독특한 발상이네요.ㅋ 대개 수혈을 통한 감염같은 것에 대해 궁금해하고 걱정하시는 것이 일반적인데 말입니다.ㅋㅋ
      항상 수혈을 하고 있지만 사실 그렇게 깊은 지식을 가지고 있진 않습니다.
      다 제가 게으른 탓이지요.ㅋ
      훌륭하신 진단검사의학과 선생님들과 혈액은행 선생님들 덕분에 안전한 수혈이 이루어 지고있거든요.
      이 내용이 맞는지는 확실히 모르겠지만 수혈전에 여러 검사를 거치게 됩니다.
      흔히 알고 있는 Rh, ABO에 대한 검사도 그 중 하나구요.
      그 외에 Antibody screening test라는 것도 시행되는데요.
      본인이 가지고 있지 않은 항원에 대한 항체가 있는 피를 수혈시 문제가 될수 있다고 합니다.
      그래서 이 검사를 통해 이런 피는 피하고 꼭 맞는 피를 찾아 수혈하게 됩니다.
      다시 한번 말씀드리지만 확실치는 않습니다.^^
      하지만 분명한건 말씀하신 방식으로 백신을 맞은 효과를 가질 순 없습니다.

  • 하울 2013.04.01 10:12 ADDR 수정/삭제 답글

    몽공장님 너무 잘 읽었어요!! 쭉쭉쭉~ 아주 재밌게 읽었어요 어쩜 일케 글을 잘쓰시나요 ㅎㅎㅎ
    다음엔 헌혈과수혈에 대해 써주신다고 해서 평소에 궁금한게갑작이 생각났어요
    헌혈하면요 에이즈검사나 간염검사 같은걸 해서 수혈하는건 맞죠?
    제가 알기론 검사하는걸로 알고있는대 에이즈는 초기에 진단이나 확정이 안될수 있다고 하더라고요..
    그쯤에 헌혈을 해서 타인에게 수혈까지 되면 어떻게 되는건가요 -ㅁ-
    제가 잘못알고있는건가요 ^^;
    몇년전 동생이 응급실에가서 수혈을 받을때 이런생각에 넘 찝찝했는대 막상 알아볼때가 없었어요
    궁금궁금궁금~~~

    • 몽공장장 2013.04.01 19:49 신고 수정/삭제

      재미없는 글을 재미있게 읽어주시는 하울님이 더 신기합니다.ㅋㅋㅋㅋ
      아~! 그리고 보내주신 메일은 잘 읽어봤습니다.
      바쁘신 와중에도 쓸데없는 질문에 답변도 해주셔서 감사합니다.
      하울님이 하시는 일을 이해하는데 큰 도움이 되었습니다.
      수혈과 관련된 궁금증들은 이 다음에 꼭 써보도록 하겠습니다.
      그럼 내일도 돼지들과 함께 화이팅 하십시오~! ㅋ
      수술실에서는 주로 C-arm이라는 방사선장치를 많이 씁니다.
      방안에 모든 사람들이 납복을 입구요.
      간혹 angio-room으로 출장마취를 갈 때도 있는데 그때도 역시 납복을 입습니다.ㅋ
      전 소중하니깐요~

    • 2013.04.02 08:51 수정/삭제

      비밀댓글입니다

    • 몽공장장 2013.04.02 18:16 신고 수정/삭제

      물론이지요~!! ㅋㅋㅋ
      비밀은 확실히 보장해드립니다.ㅋ
      편히 주무세요.ㅋㅋㅋㅋ

    • 하울 2013.04.02 20:43 수정/삭제

      감사합니다 ^0^

  • 2013.04.03 23:21 ADDR 수정/삭제 답글

    비밀댓글입니다

    • 몽공장장 2013.04.04 19:55 신고 수정/삭제

      걱정하시는 마음은 충분히 이해합니다.
      일단 현재까지 알려진 바에 의하면 충분히 안전합니다.
      걱정마세요~

  • 마취과 2013.04.05 23:56 ADDR 수정/삭제 답글

    글 재밌게 잘 읽었어요 ㅎㅎ 여호와의 증인.......ㅠㅠㅠ
    저희도 여호와의 증인 몇 본적은 있는데 다 간단한 수술이라 정말 다행이었던거 같애요
    근데 협심증이나 심장질환 환자는 왜 셀세이버 불가능한가요?ㅠㅠㅠ

    • 몽공장장 2013.04.06 19:04 신고 수정/삭제

      셀세이버의 금기가 아니라 다른 자가수혈법의 금기입니다.

  • 강철너구라 2013.04.19 23:27 ADDR 수정/삭제 답글

    그러면 안되겠지만...저런 인턴이 저희병원에도 있어서 환자 수혈 방해한다면 정말 갈아마셔도 시원찮을거 같습니다;;박경철씨는 대인배네요...

    • 몽공장장 2013.04.22 19:16 신고 수정/삭제

      워워~ 진정하시구요~
      저희 입장에서는 참으로 이해가 되지 않긴 합니다.
      뭐하러 의사가 되려는건지 도무지 이해가 안되기도 하구요.ㅋ
      아무리 다양성이 존중되어야 한다고는 하지만 그 범위를 벗어난 사례라고 생각합니다.ㅋ

  • os rn 2013.04.28 14:03 ADDR 수정/삭제 답글

    예저 dr서 일할때 delivery하고나서 자궁수축이지 제대로안되서 출혈 심하게 해서...hb가6점대까지 뚝떨어진 산모분...특정 종교인이었다죠...그래서 수혈안한다고 고집 부리고...ㅠ참 힘들어요... 아 산과영역에서는 제대혈도 있죠ㅋㅋ

    • os rn 2013.04.28 14:06 수정/삭제

      그리고 종교적 가치관인지라 이리 말하는게 경솔할수도 있지만 종교적 가치관이 수혈을 금한다면 임상에서 일하는 직업을 택하지 않는것이 타인에 대한 도리인듯 싶습니다. 의사는 하고 싶고 수혈은 못하겠고..도대체 뭐하자는건지

    • 몽공장장 2013.04.29 18:44 신고 수정/삭제

      DR에서도 일하셨군요.
      분만과 관련해서 출혈이 그렇게 심하면.. 정말 아찔하지요.
      그런대도 버티시다니.. 정말 대책없네요.

  • .. 2013.05.04 17:48 ADDR 수정/삭제 답글

    여증 인턴을 뽑는 병원이 더 이해가 안가요..도대체 왜 뽑는거지??
    내가 간부라면 (공지에 띄우면 논란이 될수있으니) 조용히 서류탈락 시킬것 같은데..ㅋ
    정말 집중해서 재밌게 읽었습니다^^

    • 몽공장장 2013.05.06 18:52 신고 수정/삭제

      그렇죠. 딱히 결격사유로 지정된 항목이 없었거나 몰랐겠죠.
      읽어주셔서 감사해요~

  • 작은화분 2013.09.04 13:43 ADDR 수정/삭제 답글

    여호와의 증인분들.. 남에게 폐를 끼치지 말고 의사같은 수혈과 관계되는 직업 갖지 마세요.

    그리고 의사협회는 여호와의 증인 종교인을 의사 결격사유로 입법추진해야 한다고 봅니다.

    • 몽공장장 2014.05.11 12:54 신고 수정/삭제

      많은 논의가 필요한 문제라고 봅니다.
      어렵습니다. 이런 것들..

  • 준이아빠 2013.09.11 15:40 ADDR 수정/삭제 답글

    **무수혈수술** 채널a 이영돈pd 논리로 풀다.2013.09.01
    참고하시고 도움되세요.

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